Nombres y apellidos completos:
Tipo de pasaporte: DNICarnet de extranjeríaPasaporteOtro
Número de documento:
Fecha de Nacimiento:
Teléfono movil:
Teléfono alternativo (opcional):
Correo electrónico:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Ocupación / Profesión (opcional):
Vínculos con el consumidor:
Nombre completo del representante:
*Adjuntar carta poder simple en caso de ser un tercero autorizado.
Tipo de bien contratado:ProductoServicioProducto con servicio asociado
Nombres del producto o servicio:
Fecha de compra o prestación del servicio:
Número de pedido, boleta, factura o guía (si aplica):
Medio por el cual se adquirión:
Página WebWhatsappCorreoOtro
Descripción del producto o servicio adquirido:
RECLAMO: Disconformidad relacionada a los productos o servicios adquiridos.QUEJA: Malestar relacionado a la atención recibida.
Descripción clara y precisa del hecho reclamado:
Pedido del consumidor:
¿Ha presentado reclamos previos por este motivo? SINO
Número de reclamo anterior (opcional):
Copia de boleta/factura/guía Fotos/videos u otros elementos de prueba Otro:
Declaro que los datos son verídicos y autorizo el tratamiento de mis datos personales.
Fecha de presentación:
Firma del consumidor:
LARAMED S.A., en cumplimiento de la Ley N.o 29733 – Ley de Protección de Datos personales, informa que los datos personales proporcionados serán tratados de forma confidencial y utilizados exclusivamente para la gestión de reclamos.
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